Kannabisz és fájdalom – összefoglaló orvosoknak

Pain Medicine

Ethan Russo, MD, testületi tanúsítvánnyal rendelkező neurológus és pszichofarmakológus kutató. Gyógyszerészeti tudományokat tanított a Montana Egyetemen, valamint orvostudományi ismereteket a Washingtoni Egyetemen. Jelenleg a Nemzetközi Kannabinoid Kutató Társaság (ICRS) elnöke, a Kannabinoid Gyógyszerek Nemzetközi Szövetségének (IACM) korábbi elnöke, valamint a Nemzetközi Kannabisz és Kannabinoid Intézet (ICCI) kutatási és fejlesztési igazgatója.

Ez az írás a Pain Medicine folyóiratban korábban megjelent két, nagymértékben eltérő cikk [1,2] nyomán született, amelyek a kannabisz és a fájdalom aktuális témájáról szólnak. Kiindulási pontként meg kell határozni a fogalmakat. A Cannabis sativa L. egy nagyon változó biokémiai és morfológiai növény, amelyet gyakran “marihuánának” neveznek. Ez egy elavult és pejoratív terminológia egy ősi, az Óvilágból származó növényfaj számára, amelyet évezredek óta használnak fájdalomcsillapítóként. A kannabiszt gyakran két kategóriába sorolják, ezeket „sativa” és „indica” nevekkel jelölik, amelyek célja, az olyan különbségekre való hivatkozás, amelyek sem taxonómiailag (rendszertan, az osztályozás alapjául szolgáló elvek), sem gyógyszerészeti szempontból nem indokolhatók. Hasonlóképpen lehet utalni a kannabisz „törzseire”, egy olyan címkére, amelyet baktériumokra vagy vírusokra lehet alkalmazni, de nem növényekre. Tudományos szempontból sokkal inkább meghatározó az adott kannabiszfajta biokémiai profilja, amely a kémiai variánsok vagy a „kemovarok” (kemotípus) megfelelőbb terminológiáját veti fel.

Az első bejegyzés [1] egy 2016. évi fájdalomszimpózium tartalmát dokumentálja, amely számos szakértő közreműködését mutatja be a fájdalom, függőség és a kábítószerek terén. Noha a résztvevők nyilvánvalóan hosszasan körvonalazták a kannabisz elméleti veszélyeit és csapdáit, kevés utalás van a kannabisz gyógyszerként való használatával első kézből szerzett tapasztalatokra, és a kialakult összbenyomás szükségtelenül riasztó lehet, ami különösképpen annak tulajdonítható, hogy a kannabisz rekreációs szívásához káros mellékhatásprofil társítható, összehasonlítva a krónikus fájdalomban szenvedő betegek terápiás célú alkalmazásával. Néhány általánosító kijelentés szükséges bevezetésként (erről szóló áttekintés [3,4]). A kannabisz nem akut fájdalomcsillapító hatású, kivéve a rohamokban fellépő vagy áttöréses fájdalom kezelését vagy opioidokkal történő kiegészítő felhasználását [5]. A kannabisz előnye inkább a krónikus állapotban szenvedő betegek fájdalmának kezelésében nyilvánvaló, különösen neuropátiás fájdalomban szenvedő betegekben, ahol az opioidok nem megfelelően hatékonyak, vagy akár súlyosbíthatják az állapotot. Másodszor, a kannabisz terápiás felhasználása céljában és módszereiben különbözik a rekreációs használattól, ahol a lényeg a „betépett érzés” vagy befolyásoltság létrehozása, amelyet a fájdalom kezelésében mellékhatásnak kell tekinteni, ahol az ideális eredmény a hatékony fájdalomcsillapítás tudatmódosítás nélkül. Ezt a látszólagos eltérést logikusan támasztják alá az adagolás módszertani különbségei. A rekreációs kannabisz az inhaláláshoz köthető, általában dohányzáshoz kapcsolódó technikával, amely soha nem fog támogatást szerezni az orvosi vagy a törvényhozói közösségekben. Inhaláció után gyors farmakokinetikai csúcsaktivitást érünk el, de a befolyásoltság veszélye, és a gyakori újbóli adagolás szükségessége a fokozott használat és függőség kialakulását veszélyezteti. A kannabiszfüggőség gyakoriságát az Egyesült Államok adatai alapján gyakran 9%-ra becsülik. Ez a szám vitatható és akár 60%-kal csökkenthető annak a ténynek köszönhetően, hogy azonos számú kannabisz-használót kezelnek kannabisz-függőséggel a hatályos törvények alapján a bebörtönzés alternatívájaként, függetlenül attól, hogy az adott személyben fennáll-e a valódi függőség. A terápiás kannabisz-függőség kockázata ezzel szemben a formális vizsgálatok során a 0%-ot közelíti meg, különösen, mivel nem dokumentáltak elhalálozást, súlyos következményeket, toleranciát, dózisnövelést vagy elvonási tüneteket [3]. A kockázatokat tovább csökkenthetjük a megfelelő kivonatok felhasználásával, különös tekintettel a kannabidiolt (CBD) tartalmazó kivonatokra, amelyek ellensúlyozzák a túlzott tetrahidrokannabinol (THC) expozíció által kiváltott szorongását, tachycardiáját, függőségét és más lehetséges veszélyeket.

Hatékony alternatíva lehet a kannabisz a vényköteles fájdalomcsillapítókra?

Bár az elszívás és a kannabisz párologtatásának korszerűbb módszere továbbra is sok országban népszerű az orvosi felhasználás szempontjából, a megalapozott és aktívan alkalmazott megközelítés inkább az orálisan vagy oromukozálisan beadott kannabiszkivonatok használata, amennyiben ezek mérhető adagolást biztosítanak, könnyebben titrálhatók, amivel káros hatások nélkül érhető el a fájdalom kezelése. További előnyök a kevésbé gyakori adagolás, valamint a hatás-csúcsok és -völgyek elkerülése. Ezenkívül a kannabisz-alapú gyógyszerek megfelelő vakítása (blinding) randomizált kontrollos vizsgálatokban sokkal könnyebb az orális készítményekkel, míg az inhalált anyagokkal végzett vizsgálatok során rendkívül nagy kihívást jelent.

Maher et al. [1] feljegyzi a kannabisz legalizálásának és a széles körű használatának gyorsan változó környezetét. A konferencia után a Nemzeti Tudományos, Mérnöki és Orvostudományi Akadémia (National Academies of Science, Engineering and Medicine) [6] 2017-ben úgy vélekedett, hogy „meggyőző vagy megalapozott bizonyítékok vannak arra, hogy a kannabisz vagy a kannabinoidok hatékonyak: felnőttek krónikus fájdalmainak kezelésére (kannabisz).” Ennek a döntésnek az alapja egyrészt a nabiximolokhoz (Sativex) köthető, ami THC-t és CBD-t tartalmazó, körülbelül 1:1 arányú szabványosított teljes kannabiszkivonatokat tartalmazó oromukozális spray (a száj nyálkahártyáján keresztül történő adagolás, jellemzően szájspray formájában), amelyet 30 országban (az Egyesült Államok kivételével) hagytak jóvá orvosilag refrakter spasticitás kezelésére szklerózis multiplexben; ezenkívül Kanadában jóváhagyták az SM-hez társuló központi neuropátiás fájdalomra és az optimális opioid-kezelésre nem reagáló rákos eredetű fájdalomra. Az utóbbi indikációt két II. fázisú klinikai vizsgálat támasztotta alá, ám három egymást követő III. fázisú vizsgálatban nem volt teljesen sikeres [3]. Az adatok további vizsgálata szükséges, mivel a betegek származási ország szerinti rétegezése rámutatott, hogy az amerikai csoportban jelentős fájdalomcsökkentést sikerült elérni, más országokban azonban nem [7]. Úgy tűnik, hogy a megkülönböztetés a betegek profiljának jelentős különbségeiben rejlik, különösen abban, hogy az amerikai betegek Karnofsky-indexe kevésbé volt súlyos az alapállapotban, és szabadabb az opioidokhoz való hozzáférésük, ellentétben a súlyosabb állapotú kelet-európai kohorsszal (egy nemzedék, akik valamilyen jellemzőjük szerint vannak csoportosítva pl.:egy évben születtek), ahol az opioid intervenció később és kevésbé volt elérhető választási lehetőség. A nabiximol-program további fontos megfigyelését gyakran nem veszik figyelembe, mivel az egy hosszú távú biztonsági kiterjesztésű tanulmányból származik, nem pedig placebo-kontrollos vizsgálatból [8]. Ebben a tanulmányban a nabiximolokkal kezelt rákos betegségben szenvedő hospice-betegek nemcsak nem tudták megnövelni ezt az adagot a betegség előrehaladásával, hanem nem tudták kimutatni az opioid-dózisok várható növekedését sem.

A kannabiszról és a fájdalomról szóló kiadvány második cikkét [2] egy izraeli csapat nyújtja, ahol több éves tapasztalattal rendelkeznek a kannabisz-kezeléssel kapcsolatban. El tudom képzelni, hogy kollégáim gúnyolódnak azon az elképzelésen, hogy anekdotikus interjúk sorozatát bizonyítékként fogadják el egy korszakban, amikor a randomizált, kontrollált vizsgálatok az orvosi bizonyíték nélkülözhetetlen feltétele. Sürgető lenne azonban, hogy az olvasók néhány pillanatra szálljanak le az elefántcsonttoronyból, és hogy a hitetlenséget ideiglenesen szüneteltessék és hallgassák meg az üzeneteket. Bizonyos alapvető igazságokat tisztázni kell: 1) opioidválsággal nézünk szembe (Amerikában) elfogadhatatlan iatrogén (orvosi kezelésből származó) halálozással; 2) a nemopioid alternatíváink minimális hatékonyságú kiegészítők a krónikus fájdalom kezelésében, és gyakran magukban foglalják saját kiemelkedő komorbiditásaikat és következményeiket; 3) nincsenek olyan adatok, amelyek alátámasztanák a hosszú távú opioidok biztonságosságát vagy hatékonyságát krónikus nem rákos eredetű fájdalom esetén; 4) kevés gyógyszer-fejlesztéssel a láthatáron, amely megváltoztatja ezt helyzetet; 5) függetlenül attól, hogy tetszik-e vagy sem, az egész világon egyre több ember használ kannabiszt fájdalmának kezelésére, és a megfigyelő tanulmányok és felmérések többször kimutatták, hogy a fájdalom a kannabiszhasználat legfontosabb orvosi indikációja, az összes beteg 70%-ában; 6) egyetlen gyógyszer sem lehet sikeres kereskedelmi vagy egyéb célokból, kivéve, ha a beteg megfigyeli, hogy használatával állapota javul; és 7) mivel hiányzik a fájdalom objektív mérése a klinikai fronton (a feltételezett „fájdalom-mérő”), a hatékonyság mérésére csak a betegek és gondozóik véleménye áll rendelkezésre.

THC opioid függőség kezelésére és fájdalomcsillapításra

Tekintettel erre a helyzetre, amellyel a fájdalom klinikus szembesül, a betegek tapasztalata kiemelkedően fontos. Lavie-Ajayi és Shvartzman dokumentálja a betegek a fájdalmának enyhítését célzó intézkedéseket. Ezeket gyakran ismeretlen terminológia kíséri. A megkérdezett 19 beteg mind hosszú távú krónikus fájdalomban szenvedett, havonta 20–60 gramm kannabiszt (2/3–2 g/nap) fogyasztott. Az adagolásra adott akut reakció gyakran „fellélegző megkönnyebbülést” okozott, amely fájdalomcsökkentéssel jár. Ezt kísérte a hangulat javulása, egy bizonyos fokú relaxáció érzése, és hogy bár a fájdalom továbbra is fennáll, bizonyos esetekben még az intenzitása sem csökkent, inkább tolerálhatóvá vált, lehetővé téve a kompartmentalizációt és az távolodást az érzelmi ballaszttól, amelyet általában a krónikus fájdalomtól szenvedő beteget kétségbeesés gödrébe taszítja. Fiziológiai szempontból ez a jelenség könnyen magyarázható azon az alapon, hogy a CB1 receptorok sűrűn vannak jelen a limbikus rendszer azon területein, amelyek a fájdalomérzékelés érzelmi elemeiért felelősek. Ha ezt a megkönnyebbülést rendszeresen megvalósítják, ez lehetővé teszi a „normalitáshoz való visszatérést”, amely olyan célokat vonhat maga után, mint például a fokozott kapcsolat a családdal, a barátokkal és a kezelés előtt korábban elkerült tevékenységek. Összességében az eredmény a „helyreállított én” érzése volt, amely olyan állapot, amelyet a legtöbb krónikus fájdalomban szenvedő beteg nem is reméli, hogy valaha ismét elérhet.

Az ilyen megállapítások sokakat egy „új kori” etoszra emlékeztethetnek, de jól ismertek azoknak a klinikusnak a számára, akiknek jelentős számú klinikai kannabiszt használó betegük van. A tendencia szerint nem hiszünk a mágiában, ám ezt a kifejezést nem lehet a kannabiszra alkalmazni, mivel fájdalomcsillapító hatásainak elméleti alapja rendkívül széles [3], és a nyilvánosság körében történő elfogadása nem mindennapi ütemben halad. Legyen világos: a kannabisz nem laetril. Ezek nem kollektív téveszmék, sem valamiféle összeesküvéses elméletek kérdése. Egy nemrégiben elvégzett kísérlet a THC valósidejű opioid-kímélő hatékonyságát mutatja be az oxikodonnal [5], míg a megfigyelési vizsgálatok sokasága az opioidok és egyéb kiegészítő gyógyszerek csökkentését vagy abbahagyását mutatják a krónikus fájdalomban szenvedő betegek, beleértve a fibromialgia esetében [9]. Hangsúlyozásra szorul, hogy sok ilyen eredményt gyakran nem szabványosított kannabisz-kemotípusokkal értek el, és nem azokkal a szerekkel, amelyeket szelektíven tenyésztettek, hogy a fájdalomcsillapító hatékonyságot növeljék a leghatékonyabb összetevők kombinációján keresztül a fájdalom csökkentésére (THC, CBD, béta-kariofillén) vagy a mellékhatások minimalizálásra (CBD, limonén, alfa-pinén, linalool).

Elmúlt az idő, amikor indokolt, hogy a kannabisz-törvényekkel rendelkező helyeken a fájdalom-klinikák elbocsátják a betegeket a THC-metabolitok vizeletükben való jelenléte miatt. Arra sürgetem a klinikusokat, hogy oktassák magukat a kannabisz, a kannabinoidok és az endokannabinoid-rendszer témájában, hogy megértsék, hogy a kannabisz változó növénytani tulajdonságokkal rendelkezik, határozott farmakológiai különbségekkel a kemotípusok között készítmény-specifikus hatásokkal, és a betegeikkel közösen alaposan vitassák meg a kannabisz életminőségükre gyakorolt hatásáit.

1. Maher DP, Carr DB, Hill K, et al. . Cannabis for the treatment of chronic pain in the era of an opioid epidemic: A symposium-based review of sociomedical science. Pain Med. 2017; doi: 10.1093/pm/pnx143.

2. Lavie-Ajayi M, Shvartzman P. Restored self: A phenomenological study of pain relief by cannabis. Pain Med. 2018; doi: 10.1093/pm/pny176.

3. Russo EB, Hohmann AG. Role of cannabinoids in pain management. In: Deer T, Gordin V, eds. Comprehensive Treatment of Chronic Pain by Medical, Interventional and Behavioral Approaches . New York: Springer; 2013:181–97.

4. MacCallum CA, Russo EB. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med 2018;49:12–9.

5. Cooper ZD, Bedi G, Ramesh D, Balter R, Comer SD, Haney M. Impact of co-administration of oxycodone and smoked cannabis on analgesia and abuse liability. Neuropsychopharmacology 2018;4310:2046–55.

6. National Academies of Sciences Engineering and Medicine, Committee on the Health Effects of Marijuana. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2017.

7. Lichtman AH, Lux EA, McQuade R, et al. . Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled study of Nabiximols oromucosal spray as an adjunctive therapy in advanced cancer patients with chronic uncontrolled pain. J Pain Symptom Manage 2018;552:179–88.e1.

8. Johnson JR, Lossignol D, Burnell-Nugent M, Fallon MT. An open-label extension study to investigate the long-term safety and tolerability of THC/CBD oromucosal spray and oromucosal THC spray in patients with terminal cancer-related pain refractory to strong opioid analgesics. J Pain Symptom Manage 2013;462:207–18.

9. Habib G, Artul S. Medical cannabis for the treatment of fibromyalgia. J Clin Rheumatol 2018;245:255–8.

Visszanyert én: A kannabisz fájdalomcsillapításának fenomenológiai vizsgálata

Ez a cikk a Magyar Orvosi Kannabisz Egyesület önkénteseinek munkájában készült. Az Egyesület egyik hivatalos facebook csoportja, ami kizárólag CBD olaj használatával, tapasztalatok megosztásával foglalkozik: https://www.facebook.com/groups/482424458549382/. Mielőtt bárki CBD terméket vásárolna, kérjük csatlakozzon, hogy ne legyen átverés áldozata. Az egyesület munkáját, mivel nonprofit szervezetről van szó, ha csak pár 100 ft-tal is ezen az oldalon lehet támogatni. Kérünk mindenkit, támogassa munkánkat, hogy segíthessünk!
https://orvosikannabisz.com/tamogatas/

Forrás:
https://academic.oup.com/painmedicine/article/20/11/2083/5570564